Рана, которая не заживает: причины, анализы и когда обращаться в кабинет лечения ран

Рана, которая не заживает в течение 4–6 недель, несмотря на правильный уход, — это хроническая рана. Это не проблема «кожи», а сигнал о том, что в организме нет условий для восстановления: к тканям поступает слишком мало крови, уровень сахара слишком высок, не хватает белка и железа, в ране есть инфекция или давление разрушает ткани быстрее, чем они успевают восстановиться. В этой статье объясняется, почему раны не заживают, какие анализы крови сдать и когда нужен специализированный кабинет лечения ран.

Когда рана считается «труднозаживающей»

При нормальном заживлении рана заметно уменьшается в течение 2 недель, а через 4–6 недель закрывается. Насторожить должны:

• отсутствие уменьшения раны в течение 2 недель, несмотря на перевязки,
• рана, которая остаётся открытой дольше 4–6 недель,
• усиливающаяся боль, покраснение и отёк вокруг раны, неприятный запах, гнойное отделяемое, повышенная температура,
• чёрные или жёлтые омертвевшие ткани на дне раны,
• рана на стопе у человека с сахарным диабетом, даже небольшая и безболезненная (при нейропатии боль не ощущается),
• рана на голени у человека с варикозным расширением вен или отёками ног,
• рана в месте давления у лежачего человека или человека, пользующегося инвалидной коляской.

Наиболее частые причины хронических ран

Что замедляет заживление и что видно в анализах крови

Для заживления раны необходимы вещества, которые доставляет кровь. Несколько лабораторных анализов показывают, есть ли у организма ресурсы для построения новой ткани и не борется ли он одновременно с другой проблемой.

• Глюкоза натощак и HbA1c. Гипергликемия нарушает работу лейкоцитов и повреждает мелкие сосуды. При HbA1c выше 8 процентов риск инфекции и ампутации при диабетической стопе возрастает в несколько раз. Ранее не выявленный сахарный диабет — частая «находка» при обследовании по поводу незаживающей раны.
• Общий анализ крови. Анемия означает, что ткани получают меньше кислорода; повышенный уровень лейкоцитов может указывать на инфекцию.
• С-реактивный белок (CRP) и СОЭ (OB). Маркеры воспаления. Высокий CRP при ране на стопе может указывать на воспаление кости (остеомиелит), которое требует срочной диагностики.
• Альбумин и общий белок. Белковая недостаточность — одна из основных и при этом чаще всего упускаемых из виду причин отсутствия заживления, особенно у пожилых и лежачих людей. Альбумин ниже 3,5 г/дл снижает вероятность закрытия раны.
• Ферритин и железо, витамин B12, фолиевая кислота. Их дефицит тормозит образование клеток крови и коллагена.
• Витамин D. Дефицит связан с ослаблением иммунной защиты кожи и более медленным заживлением язв.
• Креатинин, eGFR, печёночные пробы. Почечная и печёночная недостаточность способствуют отёкам и нарушают обмен белков.
• ТТГ (TSH). Гипотиреоз замедляет процессы восстановления и вызывает отёки.
• Липидограмма. При подозрении на артериальную язву: оценка риска атеросклероза.
• Бактериологический посев из раны (материал берут в кабинете лечения ран, не с поверхности, а с очищенного дна раны): позволяет определить бактерии и подобрать антибиотик при наличии признаков инфекции.

Помимо лабораторных анализов, ключевое значение имеет оценка кровоснабжения: лодыжечно-плечевой индекс (ABI), допплерография артерий и вен. Без этого невозможно безопасно лечить рану на ноге: компрессия, которая помогает при венозной язве, опасна при артериальной ишемии.

Что вы можете делать дома, а чего делать не следует

• Не наносите спирт, перекись водорода, спиртовой раствор йода или «домашние» мази на дно раны. Они разрушают новые клетки. Для промывания используют физиологический раствор или препараты с октенидином либо полигексанидом.
• Не высушивайте рану. Рана заживает во влажной среде; сухая корка под марлей замедляет заживление. Подходящую повязку (гидроколлоидную, пенную, альгинатную, при инфекции — повязку с серебром) подбирает специалист, который осмотрел рану.
• Снимите нагрузку. Рана при диабетической стопе не заживёт, пока при ходьбе вы опираетесь на её область. Пролежень не заживёт без смены положения тела каждые 2 часа и противопролежневого матраса.
• Ешьте белковую пищу. Человеку с хронической раной необходимо от 1,2 до 1,5 г белка на килограмм массы тела в день, то есть в полтора раза больше, чем обычно. При плохом аппетите помогают питательные смеси для приёма внутрь.
• Откажитесь от курения. Никотин сужает сосуды; у курящих раны могут заживать в два раза медленнее.
• Контролируйте сахар и принимайте препараты от повышенного давления и холестерина в соответствии с назначениями.

Когда обращаться в кабинет лечения ран

Обратитесь в специализированный кабинет, если рана не уменьшается в течение 2 недель, остаётся открытой более 4 недель, появились признаки инфекции, рана находится на стопе у человека с сахарным диабетом или представляет собой пролежень 2-й степени либо выше. Кабинет лечения ран отличается от процедурного кабинета тем, что лечение начинается с выяснения причины: специалисты оценивают кровоснабжение, течение диабета, состояние питания, подбирают специальные повязки, очищают рану от омертвевших тканей, а при определённых ранах применяют терапию отрицательным давлением (NPWT) и компрессионную терапию.

Какие анализы сдать перед первым приёмом

Большинство кабинетов лечения ран просят принести свежие результаты анализов, чтобы первый приём не ограничился выпиской направлений. Результат выдаётся на польском языке. Разумный набор анализов, которые можно сдать без направления врача за 1–2 недели до приёма: общий анализ крови, CRP, глюкоза натощак, HbA1c, креатинин с eGFR, альбумин, ферритин, витамин D, ТТГ (TSH), липидограмма, общий анализ мочи. Цены можно узнать в прейскуранте лабораторных анализов, а правила подготовки — в статье Как подготовиться к анализу крови.

Часто задаваемые вопросы

Может ли рана не заживать из-за диабета, о котором я не знаю?

Да. Хроническая рана, особенно на стопе, иногда бывает первым признаком сахарного диабета 2-го типа. Глюкоза натощак и HbA1c — первоочередные анализы для любого человека с раной, которая не заживает более 4 недель.

Нужно ли направление врача в кабинет лечения ран?

При платном приёме — нет. В кабинетах, работающих по договору с NFZ (Narodowy Fundusz Zdrowia — Национальный фонд здравоохранения Польши, финансирующий медицинскую помощь по государственному медицинскому страхованию), требуется направление от семейного врача или специалиста, а ожидание приёма бывает длительным, поэтому многие пациенты выбирают первый приём платно, чтобы не терять недели, пока рана углубляется.

Можно ли лечить пролежень дома?

Пролежень 1-й степени (покраснение, целостность кожи сохранена) — да: снятие давления, смена положения тела, уход за кожей, питание. Начиная со 2-й степени (повреждение эпидермиса, пузырь) необходима оценка в кабинете лечения ран или медсестрой, осуществляющей долговременный уход.

Как долго заживает венозная язва?

При правильной компрессионной терапии и использовании повязок большинство венозных язв закрывается за 12–24 недели. Без компрессии они заживают годами и возникают снова. После заживления компрессию (компрессионные гольфы) продолжают использовать постоянно.

Смотрите также: какие анализы сдать перед приёмом в кабинете лечения ран, чтобы уже на первом приёме можно было провести диагностику. Кабинет в Страшине сотрудничает с больницей 1DayClinic в Гданьске: пациенты больницы с длительным заживлением послеоперационной раны направляются в кабинет, а пациенты кабинета, которым требуется хирургическое вмешательство, — в больницу.

Источники

• International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease, обновление 2023 года, 2023. iwgdfguidelines.org
• De Maeseneer MG и соавт., Eur J Vasc Endovasc Surg, ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs, 2022. doi.org
• Sopata M. и соавт., Polskie Towarzystwo Leczenia Ran (Польское общество лечения ран), Leczenie Ran, Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych: zalecenia PTLR (Рекомендации по местному лечению неинфицированных ран, ран с риском инфицирования и инфицированных ран: рекомендации PTLR — Polskie Towarzystwo Leczenia Ran, Польского общества лечения ран), 2020. termedia.pl
• Falanga V. и соавт., Nature Reviews Disease Primers, Chronic wounds, 2022. nature.com