Печёночные пробы: анализы, нормы ALT, AST, GGTP и билирубина

Печёночные пробы — это набор анализов крови, в котором чаще всего определяют ALT, AST, GGTP, щелочную фосфатазу (ALP) и билирубин. Они показывают, повреждаются ли клетки печени и нормально ли оттекает желчь, но сами по себе редко указывают на конкретное заболевание. Анализ сдают утром, натощак, после как минимум суток без алкоголя и интенсивных физических нагрузок, а результат всегда сравнивают с диапазоном, указанным лабораторией. Результат выдаётся на польском языке.

Что такое печёночные пробы и какие анализы входят в их состав?

«Печёночные пробы» — это обиходное название группы биохимических исследований венозной крови. Они не измеряют напрямую, насколько хорошо работает печень, а отражают её работу и возможные повреждения. В типичный комплекс анализов для проверки печени входят пять показателей:

• ALT (AlAT, GPT), то есть аланинаминотрансфераза. Фермент, содержащийся главным образом в клетках печени. При повреждении клеток ALT поступает в кровь, поэтому служит основным показателем их повреждения.
• AST (AspAT, GOT), то есть аспартатаминотрансфераза. Содержится в печени, а также в скелетных мышцах и сердце. Повышение AST при нормальном ALT чаще указывает на проблему с мышцами или сердцем, чем с печенью.
• GGTP (GGT), то есть гамма-глутамилтрансфераза. Повышается при повреждении печени и желчных путей, а также после употребления алкоголя и приёма некоторых лекарств. Это чувствительный, но малоспецифичный показатель.
• ALP, то есть щелочная фосфатаза. Поступает из печени и желчных путей, а также из костей. Высокая ALP в сочетании с высокой GGTP предполагает печёночное происхождение повышения (застой желчи), а высокая ALP при нормальных остальных печёночных пробах может быть связана с костями.
• Общий билирубин. Пигмент, образующийся при распаде старых эритроцитов, который печень захватывает и выводит с желчью. Его избыток в крови вызывает желтуху.

Врач часто дополнительно назначает анализ на альбумин и определение протромбинового времени (INR). Эти два показателя лучше, чем ферменты, отражают, продолжает ли печень нормально вырабатывать белки, в том числе факторы свёртывания крови.

Когда стоит сдать печёночные пробы?

Анализы стоит сдавать как для профилактики, так и при конкретных симптомах. Наиболее частые показания:

• симптомы, которые могут быть связаны с печенью: хроническая усталость, отсутствие аппетита, тошнота, боль или дискомфорт в правом подреберье, кожный зуд, тёмная моча, светлый стул, пожелтение кожи или белков глаз, отёки ног;
• факторы риска: избыточная масса тела или ожирение, сахарный диабет 2 типа, нарушения липидного обмена, регулярное употребление алкоголя, заболевания печени в семье, возможный контакт с вирусами гепатита;
• приём лекарств, которые могут создавать нагрузку на печень (в таком случае врач назначает контроль показателей через установленные промежутки времени);
• контроль уже выявленного заболевания печени и оценка эффективности лечения;
• периодическая проверка здоровья, обычно вместе с общим анализом крови, анализом на глюкозу и липидограммой.

Как подготовиться к печёночным пробам?

Рекомендации лабораторий различаются в деталях, но надёжнее всего придерживаться следующих правил:

• Натощак. Кровь обычно берут утром, после 8–12 часов без еды. Можно пить негазированную воду. Кофе, чай и соки не рекомендуются.
• Без жирного ужина. Обильная жирная пища может временно повысить ALP. В то же время длительное голодание (более суток) может повысить билирубин, поэтому не впадайте в другую крайность.
• Алкоголь. Откажитесь от него как минимум за 24 часа до анализа. Некоторые лаборатории рекомендуют 48 часов, поскольку алкоголь особенно сильно влияет на GGTP.
• Физическая нагрузка. В течение суток перед забором крови избегайте интенсивных тренировок. Тяжёлая нагрузка повреждает мышечные волокна и может повысить AST, что легко принять за проблему с печенью.
• Лекарства и добавки. Не отменяйте их самостоятельно. Расскажите врачу обо всём, что принимаете, в том числе о растительных препаратах, поскольку некоторые из них влияют на результаты.

Как читать результат? Нормы ALT, AST, GGTP, ALP и билирубина

Референсные диапазоны зависят от метода, реагентов, пола и возраста, поэтому всегда сравнивайте результат с нормой, напечатанной на вашем бланке. В таблице ниже приведены типичные диапазоны для взрослых по данным Mayo Clinic; они носят ориентировочный характер.

Стоит знать, что верхние границы нормы ALT во многих лабораториях довольно высоки. В рекомендациях American College of Gastroenterology за 2017 год указано, что у здоровых людей без факторов риска ALT обычно составляет до 29–33 Ед/л у мужчин и до 19–25 Ед/л у женщин, а более высокие значения должен оценить врач. Европейские рекомендации по жировой болезни печени за 2024 год считают повышенным ALT выше 33 Ед/л у мужчин и выше 25 Ед/л у женщин.

Несколько закономерностей, которые помогают в интерпретации:

• ALP у детей, подростков и беременных женщин может быть физиологически выше. У детей это связано с ростом костей.
• Соотношение AST и ALT (называемое коэффициентом де Ритиса). Значение 2:1 или выше характерно для алкогольного поражения печени, а значение выше 3:1 делает его ещё более вероятным. Это лишь подсказка, а не диагноз.
• Изолированное повышение AST при нормальном ALT позволяет предположить причину со стороны мышц или сердца. В таком случае врач может назначить анализ на креатинкиназу (CK).
• Незначительно повышенный билирубин (преимущественно непрямой) при нормальных ферментах и отсутствии признаков распада эритроцитов часто указывает на синдром Жильбера. Он встречается у нескольких процентов населения и обычно не требует лечения. При этом синдроме билирубин может дополнительно повышаться после голодания или во время болезни.

Один результат вне нормы ещё не означает заболевание печени. Однако он требует выяснения причины, а иногда — просто повторного анализа через несколько недель.

Печёночные пробы и жировая болезнь печени (MASLD)

Самая частая причина незначительного повышения ALT у взрослых — жировая болезнь печени, связанная с метаболическими нарушениями. В 2023 году международные гепатологические общества в рамках консенсуса, достигнутого методом Дельфи, заменили прежнее название NAFLD (неалкогольная жировая болезнь печени) термином MASLD, то есть жировая болезнь печени, ассоциированная с метаболической дисфункцией. Новая номенклатура была принята в европейских рекомендациях EASL, EASD и EASO, опубликованных в 2024 году.

Согласно этим рекомендациям, MASLD диагностируют, когда выявлено жировое перерождение печени и присутствует хотя бы один из пяти кардиометаболических факторов риска:

• избыточная масса тела или ожирение (BMI от 25 кг/м² или окружность талии более 94 см у мужчин и 80 см у женщин европейского происхождения);
• преддиабет или сахарный диабет 2 типа;
• триглицериды от 150 мг/дл или гиполипидемическая терапия;
• низкий уровень холестерина HDL (ниже 40 мг/дл у мужчин, ниже 50 мг/дл у женщин) или лечение;
• артериальное давление от 130/85 мм рт. ст. или лечение гипертонии.

Если наряду с метаболическими факторами человек употребляет больше алкоголя (20–50 г в день у женщин, 30–60 г в день у мужчин), рекомендации выделяют отдельную категорию — MetALD.

Важное практическое замечание: нормальный ALT не исключает жировую болезнь печени и даже её воспаление. Поэтому у людей с факторами риска врач также оценивает риск фиброза, чаще всего с помощью индекса FIB-4, который рассчитывают по возрасту, AST, ALT и количеству тромбоцитов. Результат ниже 1,3 означает низкий риск выраженного фиброза, а более высокие значения служат показанием к эластографии или консультации гепатолога. При жировой болезни печени также стоит проверить липидограмму и глюкозу натощак.

Что делать с результатом и когда нужно срочно обратиться к врачу?

При небольших отклонениях обратитесь к семейному врачу. Обычно он начинает со сбора анамнеза (алкоголь, лекарства, добавки, масса тела), повторного анализа и расширения диагностики: УЗИ брюшной полости, анализов на антитела к HCV и антиген HBs, а при необходимости — также исследований на аутоиммунные и метаболические заболевания печени.

Срочно, в тот же день, свяжитесь с врачом или обратитесь в SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy — больничное отделение неотложной помощи), если:

• заметите пожелтение кожи или белков глаз, особенно в сочетании с тёмной мочой, светлым стулом или зудом;
• появятся спутанность сознания, чрезмерная сонливость, кровотечения или склонность к образованию синяков;
• результат показывает очень высокие аминотрансферазы (во много раз выше нормы, особенно ALT выше 1000 Ед/л);
• высокие показатели ферментов появились после приёма большой дозы парацетамола или неизвестных добавок.

Рекомендации ACG подчёркивают, что умеренно и значительно повышенные ALT или AST требуют немедленной оценки, а острый гепатит с удлинённым протромбиновым временем или нарушениями сознания требует срочного направления к гепатологу.

Какие анализы сдать вместе с печёночными пробами?

Сам комплекс даёт общую картину. Чтобы результат можно было достоверно интерпретировать, стоит дополнительно сдать:

• общий анализ крови (тромбоциты нужны для расчёта FIB-4, а гемолитическая анемия объясняет повышение билирубина);
• альбумин и INR для оценки синтетической функции печени;
• антиген HBs и антитела к HCV, поскольку вирусные гепатиты долго протекают без симптомов;
• глюкозу, HbA1c и липидограмму при подозрении на MASLD;
• CK, если повышен главным образом AST.

Если вы контролируете отдельный показатель, например после смены лекарств или ограничения алкоголя, можно отдельно сдать анализ на ALT, гамма-глутамилтрансферазу (GGTP) или общий билирубин. Повторные исследования лучше проводить в той же лаборатории, чтобы результаты были сопоставимы.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли сдавать печёночные пробы натощак?

Да, рекомендуется 8–12 часов без еды и забор крови утром. Пища, особенно жирная, может повлиять на ALP и вызвать помутнение образца, а комплекс часто сдают вместе с анализами, требующими сдачи натощак.

Сколько дней до анализа нельзя пить алкоголь?

Минимум 24 часа, а лучше 48 часов.

Может ли тренировка повысить показатели печёночных проб?

Да, прежде всего AST, который содержится в мышцах. Интенсивная нагрузка за день до анализа может дать результат, указывающий на проблему с печенью, хотя источник повышения — мышцы. Поэтому за сутки до забора крови лучше отказаться от тяжёлой тренировки.

Исключают ли нормальные печёночные пробы заболевание печени?

Нет. Жировая болезнь печени и даже фиброз могут протекать при нормальном ALT. У людей с ожирением, диабетом или нарушениями липидного обмена врач должен также оценить данные УЗИ и индекс FIB-4.

Источники

• Mayo Clinic, „Liver function tests”. ссылка
• MedlinePlus, U.S. National Library of Medicine, „Liver Function Tests”. ссылка
• MedlinePlus, „Alkaline Phosphatase”. ссылка
• Kwo P.Y., Cohen S.M., Lim J.K., American College of Gastroenterology, „ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries”, Am J Gastroenterol, 2017. ссылка
• EASL, EASD, EASO, „Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD)”, Journal of Hepatology, 2024. ссылка
• Rinella M.E. и соавт., „A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature”, 2023. ссылка
• NHS, „Jaundice”. ссылка
• Medycyna Praktyczna dla pacjentów, „Próby wątrobowe” (Печёночные пробы). ссылка
• Diagnostyka, „Pakiet wątrobowy” (Комплекс анализов для проверки печени), материал для пациента, 2024. ссылка