Рана, що не загоюється протягом 4–6 тижнів попри належний догляд, — це хронічна рана. Це не проблема «шкіри», а сигнал, що організм не має умов для відновлення: до тканин надходить замало крові, рівень цукру надто високий, бракує білка й заліза, у рані є інфекція або тиск руйнує тканини швидше, ніж вони встигають відновитися. Цей текст пояснює, чому рани не загоюються, які аналізи крові здати та коли потрібна спеціалізована клініка лікування ран.
Коли рана вважається такою, що важко загоюється
Рана, що загоюється нормально, протягом 2 тижнів помітно зменшується, а через 4–6 тижнів закривається. Насторожують:
- відсутність зменшення рани протягом 2 тижнів попри застосування пов’язок,
- рана, відкрита довше ніж 4–6 тижнів,
- посилення болю, почервоніння й набряку навколо рани, неприємний запах, гнійні виділення, гарячка,
- чорні або жовті відмерлі тканини на дні рани,
- рана на стопі в людини з цукровим діабетом, навіть маленька й безболісна (нейропатія позбавляє відчуття болю),
- рана на гомілці в людини з варикозним розширенням вен або набряками ніг,
- рана в місці тиску в людини, яка постійно лежить або користується кріслом колісним.
Найпоширеніші причини хронічних ран
| Тип рани | Механізм | Де зазвичай виникає | У кого |
|---|---|---|---|
| Венозна виразка | хронічна венозна недостатність, застій крові, набряки, недостатнє надходження кисню до шкіри | ділянка внутрішньої кісточки, гомілка | варикозне розширення вен, тромбоз в анамнезі, робота стоячи, ожиріння |
| Артеріальна (ішемічна) виразка | атеросклероз артерій кінцівок, до тканин надходить замало крові | пальці, п’ята, тильна поверхня стопи; рана суха, болісна | куріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, високий холестерин, вік |
| Діабетична стопа | нейропатія (відсутність чутливості) + ішемія + інфекція | підошва, пальці, місця тиску взуття | цукровий діабет, особливо погано контрольований, багаторічний |
| Пролежень | тривалий тиск перекриває судини, тканини відмирають | крижі, п’яти, ділянки кульшових суглобів, лопатки | люди, які постійно лежать, після інсульту, літнього віку, з недостатнім харчуванням |
| Післяопераційна або посттравматична рана | інфекція, натяг країв, недостатнє харчування, ліки | місце розрізу або травми | цукровий діабет, ожиріння, стероїди, хіміотерапія, куріння |
Що сповільнює загоєння та що видно в аналізах крові
Рана загоюється завдяки тому, що постачає кров. Кілька лабораторних аналізів показують, чи має організм із чого будувати нову тканину та чи не бореться він одночасно з іншою проблемою.
- Глюкоза натще та HbA1c. Гіперглікемія порушує роботу білих кров’яних клітин і пошкоджує дрібні судини. За HbA1c понад 8 відсотків ризик інфекції та ампутації при діабетичній стопі зростає в кілька разів. Нерозпізнаний цукровий діабет часто стає «відкриттям» при рані, що не загоюється.
- Загальний аналіз крові. Анемія означає менше кисню для тканин; підвищені лейкоцити вказують на можливу інфекцію.
- CRP і ШОЕ. Маркери запалення. Високий CRP за наявності рани на стопі може вказувати на запалення кістки (остеомієліт), яке потребує термінової діагностики.
- Альбумін і білок загальний. Білкова недостатність — одна з основних причин відсутності загоєння, яку найчастіше не враховують, особливо в літніх людей і тих, хто постійно лежить. Альбумін нижче 3,5 г/дл знижує шанси на закриття рани.
- Феритин і залізо, вітамін B12, фолієва кислота. Їхній дефіцит гальмує утворення клітин крові та колагену.
- Вітамін D. Дефіцит пов’язаний із гіршим імунним захистом шкіри та повільнішим загоєнням виразок.
- Креатинін, eGFR, печінкові проби. Ниркова й печінкова недостатність сприяють набрякам і порушують обмін білків.
- ТТГ (TSH). Гіпотиреоз сповільнює відновні процеси та спричиняє набряки.
- Ліпідограма. За підозри на артеріальну виразку: оцінка ризику атеросклерозу.
- Бактеріологічний посів із рани (матеріал беруть у клініці не з поверхні, а з очищеного дна рани): дає змогу визначити бактерії та підібрати антибіотик, коли є ознаки інфекції.
Окрім лабораторних аналізів, ключове значення має оцінка кровопостачання: кісточково-плечовий індекс (ABI), доплерографія артерій і вен. Без цього неможливо безпечно лікувати рану на нозі: компресія, яка лікує венозну виразку, небезпечна при артеріальній ішемії.
Що ви можете зробити вдома та чого не слід робити
- Не наносьте спирт, перекис водню, спиртовий розчин йоду чи «домашні» мазі на дно рани. Вони руйнують нові клітини. Для промивання використовують фізіологічний розчин або препарати з октенідином чи полігексанідом.
- Не висушуйте рану. Рана загоюється у вологому середовищі; суха кірка під марлею сповільнює загоєння. Належну пов’язку (гідроколоїдну, пінну, альгінатну, зі сріблом за наявності інфекції) підбирає фахівець, який оглянув рану.
- Зніміть навантаження. Рана при діабетичній стопі не загоїться, доки під час ходьби ви спираєтеся на неї. Пролежень не загоїться без зміни положення тіла кожні 2 години та протипролежневого матраца.
- Їжте білок. Людині з хронічною раною потрібно від 1,2 до 1,5 г білка на кілограм маси тіла на добу, тобто наполовину більше, ніж зазвичай. За поганого апетиту допомагають поживні суміші для перорального вживання.
- Киньте курити. Нікотин звужує судини; у курців рани загоюються навіть удвічі повільніше.
- Контролюйте цукор і приймайте ліки від артеріальної гіпертензії та для зниження холестерину відповідно до рекомендацій.
Коли звертатися до клініки лікування ран
Зверніться до спеціалізованої клініки, якщо рана не зменшується протягом 2 тижнів, залишається відкритою понад 4 тижні, з’явилися ознаки інфекції, рана розташована на стопі в людини з цукровим діабетом або є пролежнем 2-го ступеня чи вище. Клініка лікування ран відрізняється від процедурного кабінету тим, що починає з причини: оцінює кровопостачання, цукровий діабет, стан харчування, підбирає спеціалізовані пов’язки, очищає рану від відмерлих тканин, а для окремих ран застосовує терапію негативним тиском (NPWT) і компресійну терапію.
Клініка лікування ран ETER-MED, Страшин поблизу Гданська
Міждисциплінарна команда (лікування ран, внутрішня медицина, діабетологія, ортопедія, судинна хірургія) під керівництвом Agnieszka Białomyza, спеціалістки з лікування ран. Діабетична стопа, венозні й артеріальні виразки, пролежні, післяопераційні рани. Без направлення, первинний прийом для визначення тактики лікування, безкоштовна автостоянка, 13 км від центру Гданська біля об’їзної дороги Триміста. Години роботи: пн–пт 7:00-18:00, тел. 58 500 88 74.
leczenie-rany.pl: як проходить перший прийом і перелік аналізів, які потрібно взяти із собою
Клінікою керує NZOZ [Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej — недержавний заклад охорони здоров’я] ETER-MED sp. z o.o., з яким співпрацює редакційна команда порталу.
Які аналізи здати перед першим прийомом
Більшість клінік лікування ран просить надати актуальні результати аналізів, щоб перший прийом не закінчився лише виписуванням направлень. Результат видається польською мовою. Доцільний набір аналізів, які можна здати без направлення за 1–2 тижні до прийому: загальний аналіз крові, CRP, глюкоза натще, HbA1c, креатинін з eGFR, альбумін, феритин, вітамін D, ТТГ (TSH), ліпідограма, загальний аналіз сечі. Ціни можна перевірити в прейскуранті лабораторних аналізів, а правила підготовки — у статті Як підготуватися до аналізу крові.
Найпоширеніші запитання
Чи може рана не загоюватися через цукровий діабет, про який я не знаю?
Так. Хронічна рана, особливо на стопі, іноді буває першим симптомом цукрового діабету 2 типу. Глюкоза натще та HbA1c — аналізи першого вибору для кожної людини з раною, що не загоюється понад 4 тижні.
Чи потрібне направлення до клініки лікування ран?
У приватних клініках — ні. У клініках, що працюють за договором із NFZ [Narodowy Fundusz Zdrowia — Національний фонд здоров’я Польщі], потрібне направлення від сімейного лікаря або спеціаліста, а очікування іноді буває тривалим, тому багато пацієнтів обирають перший прийом приватно, щоб не втрачати тижні, поки рана поглиблюється.
Чи можна лікувати пролежень удома?
Пролежень 1-го ступеня (почервоніння, цілісність шкіри не порушена) — так: усунення тиску, зміна положення тіла, догляд за шкірою, харчування. Починаючи з 2-го ступеня (дефект епідермісу, пухир), необхідний огляд у клініці або медичною сестрою, яка надає довготривалий догляд.
Як довго загоюється венозна виразка?
За належної компресійної терапії та використання пов’язок більшість венозних виразок закривається за 12–24 тижні. Без компресії вони загоюються роками й рецидивують. Після загоєння компресія (компресійні гольфи) залишається постійною.
Дивіться також: які аналізи здати перед прийомом у клініці лікування ран, щоб перший прийом дав змогу провести діагностику. Клініка у Страшині співпрацює з лікарнею 1DayClinic у Гданську: пацієнти лікарні з тривалим загоєнням післяопераційної рани потрапляють до клініки, а пацієнти клініки, які потребують операції, — до лікарні.
Джерела
- International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease, оновлення 2023, 2023. iwgdfguidelines.org
- De Maeseneer MG та співавт., Eur J Vasc Endovasc Surg, ESVS 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs, 2022. doi.org
- Sopata M. та співавт., Polskie Towarzystwo Leczenia Ran (Польське товариство лікування ран), Leczenie Ran, Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych: zalecenia PTLR (Настанови з місцевого лікування неінфікованих ран, ран із ризиком інфікування та інфікованих ран: рекомендації PTLR [Polskie Towarzystwo Leczenia Ran — Польське товариство лікування ран]), 2020. termedia.pl
- Falanga V. та співавт., Nature Reviews Disease Primers, Chronic wounds, 2022. nature.com