Ферритин или железо? Как правильно проверить запасы железа в организме

«Железо в норме, значит, анемии нет» — один из самых распространённых ошибочных выводов при оценке результатов анализов. Концентрация железа в сыворотке крови меняется в течение дня и зависит от последнего приёма пищи, пищевых добавок, воспалительных процессов и времени суток. Этот показатель практически не отражает количество железа, накопленного в организме. Для оценки запасов используют ферритин. Понимание различий между этими двумя исследованиями, а также роли дополнительных показателей — TIBC, трансферрина и CRP — помогает не пропустить дефицит железа и избежать ненужного приёма препаратов.

Как организм использует и запасает железо

В организме взрослого человека содержится 3–4 г железа. Около двух третей находится в гемоглобине эритроцитов, остальная часть — в миоглобине мышц, ферментах и депо железа: ферритине и гемосидерине в печени, селезёнке и костном мозге. Ежедневно из пищи усваивается всего 1–2 мг железа, примерно столько же теряется с отшелушивающимися клетками эпителия; менструации, беременность, желудочно-кишечные кровотечения и интенсивные занятия спортом увеличивают потери. При отрицательном балансе организм сначала расходует запасы (снижается ферритин), затем возникает нехватка железа для образования гемоглобина (снижается насыщение трансферрина, повышается RDW, уменьшаются MCV и MCH), и только на последнем этапе падает уровень гемоглобина и развивается анемия. Между первым и последним этапами могут пройти месяцы, в течение которых у пациента уже появляются симптомы, хотя общий анализ крови ещё остаётся нормальным.

Ферритин: показатель запасов железа

Ферритин — белок, запасающий железо; его концентрация в крови отражает величину запасов железа в организме. Низкий уровень ферритина практически однозначно свидетельствует о дефиците железа: других распространённых причин такого снижения нет. Нижняя граница референсного диапазона в большинстве лабораторий составляет примерно 10–30 ng/ml, однако многие специалисты считают, что значения ниже 30 ng/ml указывают на истощение запасов, а симптомы (усталость, выпадение волос, синдром беспокойных ног) могут появляться уже при уровне ниже 50 ng/ml. У беременных женщин и спортсменов, занимающихся видами спорта на выносливость, целевые показатели иногда бывают выше.

Важный нюанс: ферритин является белком острой фазы воспаления. Его уровень повышается при инфекциях, воспалительных заболеваниях, патологиях печени, ожирении, после интенсивной физической нагрузки и при злокачественных новообразованиях. У человека с дефицитом железа и одновременно протекающим воспалением ферритин может оставаться «в пределах нормы». Поэтому его рекомендуется определять вместе с CRP; при повышенном CRP уровень ферритина до 100 ng/ml не исключает дефицита железа.

Железо в сыворотке крови: показатель текущего состояния, а не запасов

Концентрация железа имеет суточные колебания (обычно наиболее высокая утром), повышается после употребления мясной пищи и приёма препаратов железа, причём эффект таблетки может сохраняться до нескольких десятков часов, и снижается при инфекции. У одного и того же пациента утром результат может быть нормальным, а во второй половине дня — ниже нормы. Изолированный показатель железа без ферритина и TIBC не должен служить основанием для принятия медицинских решений. Однако он необходим для расчёта насыщения трансферрина и полезен при диагностике избытка железа.

TIBC, трансферрин и насыщение трансферрина

Трансферрин — белок, транспортирующий железо в крови; TIBC (общая железосвязывающая способность сыворотки) показывает, какое количество железа он потенциально способен связать. При дефиците железа организм вырабатывает больше трансферрина (TIBC повышается), однако железом он насыщен недостаточно: насыщение трансферрина (TSAT = железо / TIBC × 100%) снижается ниже 15–20%. При анемии хронических заболеваний TIBC снижен или находится в пределах нормы, а ферритин повышен, что помогает различать эти состояния. При гемохроматозе (избыточном накоплении железа) насыщение трансферрина превышает 45% и является более чувствительным скрининговым показателем, чем один только ферритин.

Растворимый рецептор трансферрина (sTfR)

Дополнительное исследование, полезное в ситуациях, когда воспаление затрудняет интерпретацию уровня ферритина: sTfR повышается при дефиците железа и практически не зависит от воспалительного процесса. Этот анализ не относится к рутинным, но помогает разобраться в сложных диагностических случаях.

Как интерпретировать результаты комплекса анализов

Симптомы дефицита железа без анемии

Усталость, несоразмерная физической нагрузке, снижение переносимости тренировок, выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в уголках рта (заеды), синдром беспокойных ног, трудности с концентрацией внимания, желание есть лёд или несъедобные вещества (пикацизм, pica), более частые инфекции. Эти симптомы нередко появляются за много месяцев до снижения гемоглобина и исчезают после восстановления запасов железа.

Кому рекомендуется проверять уровень ферритина

Женщинам с менструациями (особенно обильными), беременным и планирующим беременность, людям на растительном питании, спортсменам, занимающимся видами спорта на выносливость, донорам крови, пациентам после бариатрических операций, людям с целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника, принимающим антациды и ингибиторы протонной помпы (они снижают всасывание железа), а также всем, кто испытывает необъяснимую усталость или выпадение волос. У мужчин и женщин после менопаузы дефицит железа всегда является поводом для поиска возможной кровопотери из желудочно-кишечного тракта.

Приём препаратов железа: когда начинать, дозировка и контроль

Решение о необходимости приёма препаратов железа должен принимать врач на основании уровня ферритина, а не только сывороточного железа. Пероральные препараты железа лучше усваиваются при приёме через день, утром, натощак или вместе с витамином C, отдельно от кофе, чая, молочных продуктов и антацидов. Восстановление запасов железа занимает 3–6 месяцев; контроль ферритина и общего анализа крови через 8–12 недель позволяет оценить эффективность лечения. Принимать железо «на всякий случай» без обследования вредно: его избыток повреждает печень, поджелудочную железу и сердце, а у людей с недиагностированным гемохроматозом представляет особую опасность.

Подготовка к исследованию

Кровь следует сдавать утром, натощак, после перерыва в приёме препаратов железа на 24–48 часов (иначе показатели железа и TSAT будут завышены), не во время инфекции и не сразу после тяжёлой тренировки (возможен повышенный ферритин). Минимальный комплекс исследований: общий анализ крови, Ферритин — лабораторный анализ, С-реактивный белок (CRP); расширенный комплекс: дополнительно Железо — лабораторный анализ, TIBC, насыщение трансферрина, Витамин B12 — лабораторный анализ, фолиевая кислота.

Часто задаваемые вопросы

Ферритин 20 ng/ml — «в норме» по данным лаборатории, но у меня есть симптомы. Что делать?

Лабораторный референсный диапазон описывает показатели популяции, а не оптимальный уровень для каждого человека. Значение 20 ng/ml свидетельствует об истощении запасов железа; при таком результате и наличии симптомов следует обратиться к врачу, который определит необходимость приёма препаратов железа.

Означает ли высокий уровень железа в сыворотке его избыток в организме?

Нет, чаще всего это связано с утренним временем исследования, приёмом пищи или таблетки железа. На возможный избыток указывают повышенный ферритин в сочетании с насыщением трансферрина выше 45%.

Можно ли сдать анализ на ферритин без направления врача?

Да, исследования ферритина, железа, TIBC, трансферрина и общий анализ крови доступны на платной основе без направления врача, в том числе в составе готовых комплексов анализов.

Источники

• Pasricha SR и соавт., The Lancet, Iron deficiency, 2021. doi.org
• WHO, WHO guideline on use of ferritin concentrations to assess iron status in individuals and populations, 2020. who.int
• Snook J. и соавт., Gut, British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults, 2021. gut.bmj.com