Vorbereitung auf die Untersuchung – HERZSCHRITTMACHERKONTROLLE

Die Kontrolluntersuchung sollte 2-4 Wochen nach der Implantation, also nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, durchgeführt werden, um mögliche Komplikationen und einen unzureichenden Erfolg des Eingriffs zu erkennen. Sie umfasst die Anamnese, eine körperliche Untersuchung (einschließlich der Implantationsstelle) und die Überprüfung der ordnungsgemäßen Funktion des Schrittmachersystems (EKG).

FRÜHE KONTROLLUNTERSUCHUNGEN
Die nächste Kontrolluntersuchung sollte 2-3 Monate nach der Implantation des Herzschrittmachers erfolgen. In diesem Zeitraum stabilisieren sich sowohl die Reizschwelle als auch die Wahrnehmung der spontanen elektrischen Herzsignale. Neben der körperlichen Untersuchung und dem EKG sollten die Reizschwelle und die Wahrnehmungsschwelle gemessen werden. Anhand der ermittelten Werte werden die Impulsenergie (Amplitude und Impulsdauer) sowie die Empfindlichkeit des Vorhof- und/oder Kammerkanals programmiert.

Eine energiesparende Programmierung der Impulsenergie (meist 200-300% des Reizschwellenwerts) ermöglicht eine Verlängerung der Batterielaufzeit des Herzschrittmachers, mitunter um mehrere Jahre über die vom Hersteller vorgesehene durchschnittliche Betriebsdauer hinaus. Die richtige Programmierung der Empfindlichkeit (im Bereich von 1/2–2/3 der absoluten Werte der
Wahrnehmungsschwelle) verhindert einerseits eine sogenannte Untererkennung (Undersensing, failure to sense) und die damit verbundenen Störungen der Schrittmachersteuerung. Andererseits wirkt sie sämtlichen Erscheinungen entgegen, die durch eine sogenannte Übererkennung (Oversensing) ausgelöst werden. Bei Kammersystemen (VVI) äußert sich das T-Wellen-Oversensing darin, dass die T-Welle fälschlich als QRS-Komplex interpretiert wird; bei Vorhof- oder Zweikammersystemen bedeutet Far-Field-
Sensing, dass die R-Zacke fälschlich als weitere P-Welle interpretiert wird. In unipolaren Kammer- oder Vorhofsystemen können Muskelpotenziale die Stimulation vorübergehend hemmen; in Zweikammersystemen führen im Vorhofkanal erfasste Myopotenziale zu einer Kammerstimulation mit der maximalen Überleitungsfrequenz (UTR).

LANGFRISTIGE KONTROLLUNTERSUCHUNGEN
Patienten mit einem Schrittmacher vom Typ AAI(R), der wegen einer Sinusknotendysfunktion oder einer chronotropen Inkompetenz implantiert wurde, können alle 6 Monate kontrolliert werden;
Patienten mit einem Bradykardie-Tachykardie-Syndrom benötigen deutlich häufigere Kontrollen.
Patienten mit einem Zweikammerschrittmacher (DDD/DDDR), der wegen erworbener oder angeborener AV-Blöcke implantiert wurde, können alle 6 Monate kontrolliert werden. Wurde derselbe Schrittmachertyp jedoch wegen eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms oder anderer, weniger typischer Indikationen (wie eines vasovagalen Syndroms, eines Long-QT-Syndroms oder eines Karotissinussyndroms) eingesetzt, sind häufige Kontrolluntersuchungen erforderlich.
Besonders häufige Kontrollen (alle 2-3 Monate, mitunter sogar monatlich) benötigen Patienten, denen wegen eines Bradykardie-Tachykardie-Syndroms ein Zweikammerschrittmacher implantiert wurde. Grund dafür sind die bei ihnen auftretenden supraventrikulären Herzrhythmusstörungen, die gewisse diagnostische (EKG-Interpretation) und therapeutische Schwierigkeiten mit sich bringen.
Häufigere Kontrolluntersuchungen sind auch bei der Einnahme von
Antiarrhythmika (Klasse Ia, Ic) erforderlich, die die Reizschwelle, die Wahrnehmungsschwelle und die AV-Überleitung verändern, sowie zur Beurteilung der Wirksamkeit entsprechender antiarrhythmischer Programme von DDD-Schrittmachern.

Im letzten Jahr der voraussichtlichen Batterielebensdauer des Herzschrittmachers (die auch von einer zuvor vorgenommenen Absenkung der Stimulationsimpulsenergie abhängt) sollten die Kontrolluntersuchungen häufiger stattfinden, im Durchschnitt alle 2-3 Monate.

Der Batteriezustand des Herzschrittmachers lässt sich sowohl direkt anhand der telemetrischen Abfrage mit dem Programmiergerät als auch indirekt anhand der Analyse der Impulsfrequenz im EKG oder mithilfe eines Oszillosynchroskops beurteilen. In der frühen Phase der Batterieerschöpfung wird der sogenannte Indikator für den geplanten Austausch (elective replacement indicator) aktiviert. Dies zeigt sich zunächst durch eine Absenkung der
Testfrequenz (Magnetfrequenz) und anschließend der Grundfrequenz der Schrittmacherimpulse.
Ein Anzeichen einer weit fortgeschrittenen Batterieerschöpfung ist die automatische Umschaltung des Stimulationsmodus von Zweikammer- auf Einkammerstimulation (z. B. von DDD auf VDD oder VVI) oder vom bedarfsgesteuerten Modus auf einen „starren“ Rhythmus (z. B. von VVI auf VOO). Bei den meisten Herzschrittmachern vergehen von der Aktivierung und Anzeige des ERI-Indikators bis zur vollständigen Batterieerschöpfung (end of life, EOL; end of service, EOS) 6-12 Monate. Bei vollständig schrittmacherabhängigen Personen
(Patienten mit AV-Block III. Grades ohne herzeigenen Ersatzrhythmus) sollte beim Auftreten der oben beschriebenen Anzeichen einer Batterieerschöpfung (elective replacement time, ERT) ein geplanter Austausch des Herzschrittmachers erfolgen. Bei den übrigen Patienten mit einem ausreichenden Ersatzrhythmus sollten im Zeitraum zwischen ERT und EOL (EOS) dagegen häufigere Kontrolluntersuchungen, z. B. monatlich, durchgeführt werden; der Austausch sollte vor der vollständigen Batterieerschöpfung erfolgen. Ein weiteres Anzeichen, das die Entscheidung über einen möglichen
Austausch des Herzschrittmachers beschleunigen kann, ist eine unerwartete Änderung der Batterieimpedanz.